Purnode 2023 vervolg Voornaam * Achternaam * Geboortedatum * Straat + huisnummer * Postcode + woonplaats * Ziektekostenverzekeraar * Polisnummer * Contactpersoon in geval van nood * Telefoonnummer in geval van nood * Gebruikt uw zoon/dochter medicatie? Zo ja, graag een zo uitgebreid mogelijke toelichting (Naam, reden, hoeveelheid, frequentie) Is uw zoon/dochter allergisch? Zo ja, waarvoor Vraagt de gezondheid of het gedrag van uw zoon/dochter speciale zorg? Zo ja, welke Volgt uw zoon/dochter een dieet? Of zijn er dingen die hij/zij niet eet of bijzonder zijn in het eetpatroon? Naam en contactgegevens huisarts * * Hierbij geef ik toestemming om in een noodsituatie mijn zoon/dochter te laten opnemen en behandelen in een ziekenhuis, zonder mijn voorkennis, wanneer het niet mogelijk was tijdig contact met mij op te nemen. Tevens geef ik hierbij toestemming voor het verwerken van de gegevens als gedeeld in dit formulier. * Hierbij geef ik toestemming dat mijn zoon/dochter op eigen risico deelneemt aan Expeditie puinode 2023 Dit formulier is ingevuld door: * If you are human, leave this field blank. Verzenden
